来源:杨冬梓大夫 作者:中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组 多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是常见的生殖内分泌代谢性疾病,严重影响患者的生命质量、生育及远期健康,临床表现呈现高度异质性,诊断和治疗仍存在争议,治疗方法的选择也不尽相同。为规范化临床诊治和管理PCOS患者,中华医学会妇产科学分会内分泌学组组织国内相关专家在参考国外相关指南及共识后,结合我国的患者情况、临床研究及诊疗经验,经过讨论,制定本指南,旨在对中国PCOS的诊断依据、诊断标准和治疗原则方面给出指导意见。本指南适用于青春期、育龄期和围绝经期PCOS患者的诊疗及管理。 诊断依据 1病史询问 现病史:患者年龄、就诊的主要原因、月经情况[如有月经异常应仔细询问异常的类型(稀发、闭经、不规则出血),月经情况有无变化,月经异常的始发年龄等]、婚姻状况、有无不孕病史和目前是否有生育要求。 一般情况:体质量的改变(超重或肥胖患者应详细询问体质量改变情况)、饮食和生活习惯。既往史:既往就诊的情况、相关检查的结果、治疗措施及治疗效果。 家族史:家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多的病史,以及女性亲属的月经异常情况、生育状况、妇科肿瘤病史。 2体格检查 全身体格检查:身高、体质量、腰围、臀围、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛多少与分布、有无黑棘皮征、痤疮。 妇科检查:阴毛分布及阴蒂大小。 高雄激素的主要临床表现为多毛,特别是男性型黑粗毛,但需考虑种族差异,汉族人群常见于上唇、下腹部、大腿内侧等,乳晕、脐部周围可见粗毛也可诊断为多毛。相对于青春期痤疮,PCOS患者痤疮为炎症性皮损,主要累及面颊下部、颈部、前胸和上背部。 3盆腔超声检查 多囊卵巢(polycystic ovarian morphology, PCOM)是超声检查对卵巢形态的1种描述。PCOM超声相的定义为:1侧或双侧卵巢内直径2~9 mm的卵泡数≥12个,和(或)卵巢体积≥10 ml(卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算)。 超声检查前应停用性激素类药物至少1 个月。稀发排卵患者若有卵泡直径>10 mm或有黄体出现,应在以后的月经周期进行复查。无性生活者,可选择经直肠超声检查或腹部超声检查,其他患者应选择经阴道超声检查。 PCOM并非PCOS患者所特有。正常育龄期妇女中20%~30%可有PCOM,也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。 4实验室检查 1. 高雄激素血症:血清总睾酮水平正常或轻度升高,通常不超过正常范围上限的2倍;可伴有雄烯二酮水平升高,脱氢表雄酮(DHEA)、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。 2. 抗苗勒管激素:PCOS患者的血清抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)水平较正常明显增高。 3. 其他生殖内分泌激素:非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH 比值≥2。20%~35%的PCOS 患者可伴有血清催乳素(PRL)水平轻度增高。 4. 代谢指标的评估:口服葡萄糖耐量试验(OGTT),测定空腹血糖、服糖后2 h血糖水平;空腹血脂指标测定;肝功能检查。 5. 其他内分泌激素:酌情选择甲状腺功能、胰岛素释放试验、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素(ACTH)、17-羟孕酮测定。 诊断标准 1育龄期及围绝经期PCOS的诊断 根据2011年中国PCOS的诊断标准,采用以下诊断名称: 1. 疑似PCOS:月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1 项:(1)高雄激素临床表现或高雄激素血症;(2)超声下表现为PCOM。 2. 确诊PCOS:具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。 2青春期PCOS的诊断 对于青春期PCOS 的诊断必须同时符合以下3 个指标,包括:(1)初潮后月经稀发持续至少2年或闭经;(2)高雄激素临床表现或高雄激素血症;(3)超声下卵巢PCOM表现。同时应排除其他疾病。 3排除诊断 排除其他类似的疾病是确诊PCOS的条件。 一高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断 1. 库欣综合征:是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。约80%的患者会出现月经周期紊乱,并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、24 h尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。 2. 非经典型先天性肾上腺皮质增生(NCCAH):占高雄激素血症女性的1%~10%。临床主要表现为血清雄激素水平和(或)17-羟孕酮、孕酮水平的升高,部分患者可出现超声下的PCOM及月经紊乱。根据血基础17α羟孕酮水平[≥6.06 nmol/L(即2 ng/ml)]和ACTH刺激60 min后17α羟孕酮反应[≥30.3 nmol/L(即10 ng/ml)]可诊断NCCAH。鉴于以上相关检查须具备特殊的检查条件,可转至上级医院内分泌科会诊以协助鉴别诊断。 3. 卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤:患者快速出现男性化体征,血清睾酮或DHEA 水平显著升高,如血清睾酮水平高于5.21~6.94 nmol/L(即150~200 ng/dl)或高于检测实验室上限的2.0~2.5倍。可通过超声、MRI等影像学检查协助鉴别诊断。 4. 其他:药物性高雄激素血症须有服药史。特发性多毛有阳性家族史,血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。 二排卵障碍的鉴别诊断 1. 功能性下丘脑性闭经:通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平,雌二醇相当于或低于早卵泡期水平,无高雄激素血症,在闭经前常有快速体质量减轻或精神心理障碍、压力大等诱因。 2. 甲状腺疾病:根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定可诊断。建议疑似PCOS的患者常规检测血清促甲状腺素(TSH)水平及抗甲状腺抗体。 3. 高PRL血症:血清PRL水平升高较明显,而LH、FSH水平偏低,有雌激素水平下降或缺乏的表现,垂体MRI检查可能显示垂体占位性病变。 4. 早发性卵巢功能不全(POI):主要表现为40 岁之前出现月经异常(闭经或月经稀发)、促性腺激素水平升高(FSH>25 U/L)、雌激素缺乏。 治疗原则 PCOS病因不明,无有效的治愈方案,以对症治疗为主,且需长期的健康管理。 1治疗目的 由于PCOS患者不同的年龄和治疗需求、临床表现的高度异质性,因此,临床处理应该根据患者主诉、治疗需求、代谢改变,采取个体化对症治疗措施,以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。 2治疗方法 一 生活方式干预 生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗,尤其是对合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗之前和(或)伴随药物治疗时进行。生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。生活方式干预可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相关的生命质量。 1. 饮食控制:饮食控制包括坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、替代饮食等。监测热量的摄入和健康食物的选择是饮食控制的主要组成部分。长期限制热量摄入,选用低糖、高纤维饮食,以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡。医师、社会、家庭应给予患者鼓励和支持,使其能够长期坚持而不使体质量反弹。 2. 运动:运动可有效减轻体质量和预防体质量增加。适量规律的耗能体格锻炼(30 min/d,每周至少5 次)及减少久坐的行为,是减重最有效的方法。应予个体化方案,根据个人意愿和考虑到个人体力的限度而制定。 3. 行为干预:生活方式干预应包含加强对低热量饮食计划和增加运动的措施依从性的行为干预。行为干预包括对肥胖认知和行为两方面的调整,是在临床医师、心理医师、护士、营养学家等团队的指导和监督下,使患者逐步改变易于引起疾病的生活习惯(不运动、摄入酒精和吸烟等)和心理状态(如压力、沮丧和抑郁等)。行为干预能使传统的饮食控制或运动的措施更有效。 二 调整月经周期 适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者,如无生育或避孕要求,周期长度短于2个月,可观察随诊,无需用药。 1. 周期性使用孕激素:可以作为青春期、围绝经期PCOS患者的首选,也可用于育龄期有妊娠计划的PCOS患者。推荐使用天然孕激素或地屈孕酮,其优点是:不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻,更适合于青春期患者;对代谢影响小。缺点是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。用药时间一般为每周期10~14d。具体药物有地屈孕酮(10~20mg/d)、微粒化黄体酮(100~200 mg/d)、醋酸甲羟孕酮(10 mg/d)、黄体酮(肌内注射20 mg/d,每月3~5 d)。推荐首选口服制剂。 2. 短效复方口服避孕药:短效复方口服避孕药(combined oral contraceptive,COC)不仅可调整月经周期、预防子宫内膜增生,还可使高雄激素症状减轻,可作为育龄期无生育要求的PCOS患者的首选;青春期患者酌情可用;围绝经期可用于无血栓高危因素的患者,但应慎用,不作为首选。3~6个周期后可停药观察,症状复发后可再用药(如无生育要求,育龄期推荐持续使用)。用药时需注意COC的禁忌证。 3. 雌孕激素周期序贯治疗:极少数PCOS患者胰岛素抵抗严重,雌激素水平较低、子宫内膜薄,单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血反应,需要采取雌孕激素序贯治疗。也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有围绝经期症状的PCOS患者。可口服雌二醇1~2 mg/d(每月21~28 d),周期的后10~14 d加用孕激素,孕激素的选择和用法同上述的“周期性使用孕激素”。对伴有低雌激素症状的青春期、围绝经期PCOS患者可作为首选,既可控制月经紊乱,又可缓解低雌激素症状,具体方案参照绝经激素治疗(MHT)的相关指南。 三 高雄激素的治疗 缓解高雄激素症状是治疗的主要目的。 1. 短效COC:建议COC 作为青春期和育龄期PCOS 患者高雄激素血症及多毛、痤疮的首选治疗。对于有高雄激素临床表现的初潮前女孩,若青春期发育已进入晚期(如乳房发育≥Tanner Ⅳ级),如有需求也可选用COC治疗。治疗痤疮,一般用药3~6个月可见效;如为治疗性毛过多,服药至少需要6个月才显效,这是由于体毛的生长有固有的周期;停药后可能复发。有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者也可到皮肤科就诊,配合相关的药物局部治疗或物理治疗。 2. 螺内酯(spironolactone):适用于COC 治疗效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。每日剂量50~200 mg,推荐剂量为100 mg/d,至少使用6个月才见效。但在大剂量使用时,需注意高钾血症,建议定期复查血钾。育龄期患者在服药期间建议采取避孕措施。 四 代谢调整 适用于有代谢异常的PCOS患者。 1. 调整生活方式、减少体脂的治疗:调整生活方式、减少体脂的治疗是肥胖PCOS患者的基础治疗方案。基础治疗控制不好的肥胖患者可以选择奥利司他口服治疗以减少脂肪吸收。 2. 二甲双胍:为胰岛素增敏剂,能抑制肠道葡萄糖的吸收、肝糖原异生和输出,增加组织对葡萄糖的摄取利用,提高胰岛素敏感性,有降低高血糖的作用,但不降低正常血糖。适应证:(1)PCOS伴胰岛素抵抗的患者;(2)PCOS不孕、枸橼酸氯米酚(clomiphene citrate,CC)抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗。禁忌证:心肝肾功能不全、酗酒等。 3. 吡格列酮:吡格列酮为噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂,不仅能提高胰岛素敏感性,还具有改善血脂代谢、抗炎、保护血管内皮细胞功能等作用,联合二甲双胍具有协同治疗效果。吡格列酮常作为双胍类药物疗效不佳时的联合用药选择,常用于无生育要求的患者。 4. 阿卡波糖:阿卡波糖是新型口服降糖药。在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖,使糖的吸收相应减缓,具有使餐后血糖降低的作用。一般单用,或与其他口服降糖药或胰岛素合用。配合餐饮,治疗胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病。 五 促进生育 1. 孕前咨询:PCOS不孕患者促进生育治疗之前应先对夫妇双方进行检查,确认和尽量纠正可能引起生育失败的危险因素,如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。具体措施包括减轻体质量、戒烟酒、控制血糖血压等,并指出减重是肥胖PCOS不孕患者促进生育的基础治疗。在代谢和健康问题改善后仍未排卵者,可予药物促排卵。 2. 诱导排卵:适用于有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的PCOS患者。用药前应排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。 (1)CC:为PCOS 诱导排卵的传统一线用药。从自然月经或撤退性出血的第2~5天开始,50 mg/d,共5 d;如无排卵则每周期增加50 mg,直至150 mg/d。如卵泡期长或黄体期短提示剂量可能过低,可适当增加剂量;如卵巢刺激过大可减量至25 mg/d。单独CC用药建议不超过6个周期。 (2)来曲唑(letrozole):可作为PCOS诱导排卵的一线用药;并可用于CC 抵抗或失败患者的治疗。从自然月经或撤退性出血的第2~5天开始,2.5 mg/d,共5 d;如无排卵则每周期增加2.5 mg,直至5.0~7.5 mg/d。 (3)促性腺激素:常用的促性腺激素包括人绝经期促性腺激素(hMG)、高纯度FSH(HP-FSH)和基因重组FSH(rFSH)。可作为CC或来曲唑的配合用药,也可作为二线治疗。适用于CC抵抗和(或)失败的无排卵不孕患者。用药条件:具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件,具有治疗卵巢过度刺激综合征(OHSS)和减胎技术的医院。用法:(1)联合来曲唑或CC使用,增加卵巢对促性腺激素的敏感性,降低促性腺激素用量;(2)低剂量逐渐递增或常规剂量逐渐递减的促性腺激素方案。 3. 腹腔镜卵巢打孔术:腹腔镜卵巢打孔术(laparoscopic ovarian drilling,LOD),不常规推荐,主要适用于CC抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性LH分泌过多、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者。建议选择体质指数(BMI)≤34 kg/m2、基础LH>10 U/L、游离睾酮水平高的患者作为LOD的治疗对象。LOD可能出现的问题包括:治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全等。 4. 体外受精-胚胎移植:体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是PCOS 不孕患者的三线治疗方案。PCOS患者经上述治疗均无效时或者合并其他不孕因素(如高龄、输卵管因素或男性因素等)时需采用IVF治疗。 (1)控制性卵巢刺激(controlled ovarianhyperstimulation,COH)方案:PCOS是OHSS的高风险人群,传统的长方案不作为首选。① 促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂(GnRH-antagonist)方案:在卵泡期先添加外源性促性腺激素,促进卵泡的生长发育,当优势卵泡直径>12~14 mm或者血清雌二醇>1 830 pmol/L(灵活方案),或促性腺激素使用后的第5或6天(固定方案)开始添加GnRH拮抗剂直至“触发(trigger)”日。为避免PCOS患者发生早发型和晚发型OHSS,GnRH拮抗剂方案联合促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)触发,同时进行全胚冷冻或卵母细胞冷冻是有效的策略。②温和刺激方案:CC+小剂量促性腺激素或来曲唑+小剂量促性腺激素,也可添加GnRH拮抗剂抑制内源性LH的上升,降低周期取消率。这类方案也是PCOS可用的1种促排卵方案,适用于OHSS高危人群。③GnRH-a长方案:在前一周期的黄体中期开始采用GnRH-a进行垂体降调节同时在卵泡期添加外源性促性腺激素。多卵泡的发育和hCG触发会显著增加PCOS患者OHSS的发生率,建议适当降低促性腺激素用量,或小剂量hCG 触发(3 000~5 000 U)以减少OHSS的发生。 (2)全胚冷冻策略:全胚冷冻可以有效避免新鲜胚胎移植妊娠后内源性hCG加重或诱发的晚发型OHSS。因此,为了提高PCOS不孕患者的妊娠成功率和降低OHSS的发生率,全胚冷冻后行冻胚移植是1种安全有效的策略。但值得注意的是,冻胚移植可能增加子痫前期的潜在风险。 5. 体外成熟培养:未成熟卵母细胞体外成熟(in vitro maturation,IVM)技术在PCOS患者辅助生殖治疗中的应用仍有争议。IVM在PCOS患者辅助生殖治疗中的主要适应证为:(1)对促排卵药物不敏感,如对CC抵抗、对低剂量促性腺激素长时间不反应,而导致卵泡发育或生长时间过长。(2)既往在常规低剂量的促性腺激素作用下,发生过中重度OHSS的患者。 6. 胰岛素增敏剂在辅助生殖治疗中的应用:推荐在PCOS患者辅助生殖治疗过程中使用二甲双胍。二甲双胍目前在治疗PCOS中的方案有:(1)单独应用:适用于非肥胖的PCOS患者(BMI
患者不要单方面要求医生成为“神”,有意无意去神化医生,结果又如何呢?相互之间的矛盾还是在加剧。 作者|丹萌 来源|"医学界"微信号 “我想问问在场各位,你们可以在心里回答我,你们在要求医生有高尚医德的时候,自己去医院看病做到有病德了吗?”讲者情绪高昂,语毕,台下一片寂静。 说这句话的是苏佳灿,海军军医大学(原第二军医大学)附属长海医院创伤骨科主任医师,也是《医学不能承受之重》一书的主编之一。 7月29日,《医学不能承受之重》的读书会现场,《人间世》《急诊室故事》主策划、上海市卫生和计划生育委员会新闻宣传处处长王彤、中华医学会医学伦理学分会副主任委员杨放教授,与苏佳灿坐在台上,共同讨论如何“为医学‘减负’”的话题。 “病德”是什么?它能帮助医学卸下过重的负载吗?苏教授说出了自己经历过的故事…… 以下是他的口述。 查房时会骂哭病人,但没有病人不满 对医生来说,所谓医德,我一直用8个字形容:外化于形,内化于心。 外化于形的意思是,对外,医生要有良好的职业素养,包括与病人的沟通、对病人的诊断、给予病人的治疗。最终治疗效果如何,大家都能看到,这是外化于形的,在这些有形的、客观的方面,你应当做得特别好。 我的导师张春才教授,脾气不算很好,有时候他查房甚至会把病人骂哭。我作为他的硕士和博士研究生,跟过他很多年,亲眼看到他救活了一个又一个生命,几乎没有病人说他不好。 这是为什么呢?这是因为他把自己的技术做到了最精,能够解决病人的实际问题,这就是外化于形的力量。 而内化于心,指的是慎独。就是要把对每个病人的精细治疗放在第一位的自我要求。 说实话,每个带组的医生就如同一个带兵打仗的将军,他指挥着一组医生为病人服务。在整个治疗实施过程中,他带领下的主治医生、住院医生几乎没有人会反对他的话,因为他就是这一组的“老大”,所以慎独显得非常重要。 所以我们才要努力,包括出《医学不能承受之重》这本书,就是希望每一个医生,都能够进一步提高自我的慎独。 患者不要单方面要求医生成为“神” 但是,外化于形、内化于心的同时,我也希望患者、家属和社会,把对医生的理解能够“内化于心”。怎么理解?就是患者不要单方面要求医生成为“神”,有意无意去神化医生,结果又如何呢?相互之间的矛盾还是在加剧。 病人有时候会希望医生能有很多时间给他们讲解,没错,没有哪个医生不想跟你们讲清楚,但有时候真的做不到。 打个比方,每周二我的专家门诊,一般要看到60个左右的病人,然后我就不敢再看,为什么?几乎骨科病人都要看两遍,看一遍,诊断完拍片子,再回来继续。也就是说如果一上午看60个病人,相当于要看120人次。 一人次一分钟,120人次就相当于2个小时,这中间还要做物理检查,进行诊断治疗、文书工作,再多的病人怎么看得过来? 当然,也有人说,那你就少看一点,比如看30个病人就好了,但这60个人都是早就约好的,甚至有2、30个病人是外地来的,我不让他加号,他意见岂不更大? 现在的医生,承载了太多社会的期望,很多人拿号排队,7点半来了,可能排到10点就已经一肚子火了,但是现在很多人可能吃个饭,排队等个3小时以上,照样嗑着瓜子很开心。 因此,真心希望每个人到医院去看病,要抱着对医学的尊重,要抱着对医生的理解,耐下心来,好好地看病。你想想,一个病人到了医院就火急火燎的,医生再有医德,有办法给你好好看病吗?医生看得了你有形的病,看得了你无形的病吗? 我们全社会不能只要求医生有多高的医德,我们也同样要求病人要有病德。 唯一拒绝为其手术的病人 什么是合格的患者?我想给大家讲两个故事。 第一个,曾经接诊过有一个病人,105岁的髋部骨折老人,她的家属有80几个人,对于这样的高龄老人,很多医生都不敢给她开刀。 后来她到我们长海医院急诊,正好找到我,我评估了一下,风险确实很大,但还是能耐受手术的。术前谈话的时候,家属只说了一句话,苏教授,你所说的所有风险我们都知晓,你就放心的给我们做,我们相信你! 这就是和医生最简单的交流:我信任你,所以我把我的亲人交给你。 后来我亲自为老奶奶做了手术,效果非常好,这个老奶奶后来有质量地度过了好几个生日。 第二个故事,我讲讲我唯一一次拒绝手术的病人。 那个老奶奶76岁,髋部骨折,但身体其实还不错。 来就诊的时候有3个人,老奶奶和她老公,还有一个50岁的儿子,这个儿子没有工作。 我帮她检查过程中,发现老奶奶身体不错,完全能耐受手术,当时就很奇怪,为什么她跑了几家医院,都不愿意给她手术呢? 交流过程中,我问了老爷爷一句话,老爷爷刚说,老奶奶身体很好,儿子立马一个耳光打在他爸爸脸上,他爸爸马上就不敢继续说了。 然后他母亲说了一句话,哎呀,我平时身体还蛮好的,他“啪”一个耳光又打在自己妈妈脸上。 我后来拒绝了这个手术,因为如果患者和家属有医学知识的缺失,我可以给他耐心讲解,但如果他是道德品质就有问题,我没有那么任何办法去约束他。 作为一个病人或家属,你要有你该守的底线,你要有你该守的规则,如果你把你该守的底线和规则守好了,医生会很愿意给你服务的。 最后还有一点,就是不要做一个让医生觉得你很麻烦的人。 什么叫很麻烦的人?手术还没做呢,检查也没做呢,你可能一二三四五六七八九十,已经罗列出10条问题准备问医生了。 我经常讲,获得利益最大的常常是那些看起来“很傻”的家属,他虽然不懂医学知识,但是他说他完全信任你,这时候医生会有一种被信任的幸福感,反而会对你所有的治疗更加用心;而如果你一开始就提出10个、20个、30个问题,医生心里可能就要打退堂鼓了。 所以,真正做好一个病人或家属,跟医生建立良好的信任桥梁,把自己的治疗真正交给医生,你可能收获的会更多。通过医患双方共同努力,加强沟通,化解彼此对医学问题认知的差异,就可以圆满的解决治疗的难题。这是我作为一名医生的体验。 这是一个外科医生的从医体验,也是我从事妇产科医疗工作31年的体验,特别是来生殖医学科就诊的患者,需要多次排队复诊,需要耐心等待,需要医患互相尊重。
什么是高泌乳素血症?顾名思义,这是一类由多种原因引起的、以血清泌乳素升高及其相关临床表现的生殖内分泌紊乱综合征,是临床上常见,可引起闭经、泌乳,影响排卵和黄体功能。目前,一般以血清泌乳素水平高于1.14nmol/L(25μg/L)为标准,因检测方法不一,各单位的正常值参考范围略有差异。 高泌乳素血症会影响到怀孕吗?当泌乳素增高大于100μg/L时,多与垂体腺瘤有关,会抑制排卵,导致泌乳甚至闭经,从而导致不孕;血清泌乳素水平小于100μg/L,我们称之为轻度升高,可影响黄体颗粒细胞增生及功能,使黄体期缩短,孕酮分泌不足,导致黄体功能不足和卵子质量下降,还可减少早期绒毛膜促性腺激素的分泌,从而增加流产的风险。 影响泌乳素分泌水平的因素很多,如性交、乳头刺激、情绪激动、运动、饱餐、饥饿状态均可影响其水平。某些药物常见抗精神类,某些疾病如甲减、子宫内膜异位症和多囊卵巢综合征等,可以引起泌乳素轻度升高。泌乳素在月经周期中同样有波动,排卵期轻度增高,但是在月经周期的不同时期波动很小,通常忽略不计,也就是说在月经周期的任何时期均可以进行检测。 测定泌乳素需要注意什么?考虑其脉冲式释放和食物(特别是高蛋白质饮食)增加其分泌的特性,每次检查当日应空腹、禁性交。来院后休息1小时,在9~11am左右采血。对有药物应用病史的患者,在不影响疾病治疗的前提下,可以停用药物48~72小时采血。如单纯药物引起的高泌乳素血症停药后泌乳素值会下降。 治疗高泌乳素血症的药物主要是溴隐亭片,因为该药可能导致恶心,呕吐,轻微头疼等副作用,建议使用时从小剂量开始,这样可以慢慢的耐受药物的副作用。一般从小剂量1.25mg开始使用,5~7天后剂量递加,具体用量根据检测结果进行调整,直至妊娠停药。如果大剂量使用时,可以每天分2~3次服用效果较好。服药2个月复查,如正常可减量,不能随便停药,用药应注意避免戒断现象致病情反复,一般应将药物以最低剂量维持,需长期服药,如果泌乳素水平正常且无症状2年以上,可尝试停药或间断用药,停药后3、6、12月或者每6个月检测血泌乳素值,症状再发时及时就诊。高泌乳素血症一般不影响哺乳,即使有垂体微腺瘤,也可以哺乳,停哺乳后泌乳素高影响月经应再次服溴隐亭,最低剂量维持泌乳素在正常范围内,配合维生素B6 10mg,tid,以减轻副作用。
1.月经干净3~7天造影,不能同房 2.我院需来月经的第一天预约,不是月经干净第一天预约,预约电话8213864。 3.我院只有周一、周三、周五的下午造影,上午查体下午做。 4.造影当天查白带及尿hcg。 5.造影费用约需600~700元。
1.我院生殖医学科宫腔镜检查需预约,预约电话8213864,只有周一下午、周三下午、周五全天做宫腔镜。 2.需提前2~3天查术前6项(乙肝抗体丙肝抗体等)、血常规、凝血四项、心电图检查,检查当天查白带常规及尿HCG. 3.检查当月月经干净后不能同房,检查完后一个月不能同房,检查当天最好有一个家属陪同。 4.费用600~800元
2011年07月21日09:30 来源:健康报网 手机看新闻 多囊卵巢综合征在全球乃至中国的患病率均呈增高趋势。如果患者得不到及时正确的治疗,会导致疾病进行性发展,发生一系列严重后果。那么,究竟什么是多囊卵巢综合征?怎样治疗?请看—— 上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科副主任医师 陈 晨 长期月经稀发和闭经要怀疑此病 多囊卵巢综合征(PCOS)是青春期女性和育龄妇女常见的生殖内分泌疾病之一。其病因不明,可能是一种多基因遗传病,同时受环境因素影响。 PCOS的临床表现有明显异质性,以月经稀发、闭经、长期排卵功能障碍、不孕及雄激素过多,如多毛、痤疮及卵巢多囊样改变为主要特征。随病程的进展和年龄增加,主要临床表现也在变化。如果得不到及时正确的治疗,会导致疾病进行性发展,发生一系列严重后果,如糖脂代谢异常,患者在很年轻的时候患心血管疾病、2型糖尿病、子宫内膜癌、乳腺癌的几率均明显增高。 PCOS患者孕时妊娠糖尿病、妊娠高血压疾病、早产的风险明显增高。所以如果女性出现长期月经稀发、闭经、不孕,就应到医院接受检查,做到早诊断、早治疗。 50%~70%的PCOS患者肥胖,与诸多因素有关,如遗传因素、青春期启动后高雄激素血症及胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症均可促进内脏脂肪的积聚导致肥胖。 降体重治疗为首选治疗方式 肥胖PCOS患者,无论是青春期还是育龄期,其一线治疗是降体重,特别是在采取助孕措施之前应先纠正不良生活方式,体重下降有利于排卵功能的恢复和提高妊娠活产率。适当的低、中等运动强度的有氧运动是降体重治疗中重要的措施,如快走、慢跑、骑自行车等,坚持每周至少5次,持续40分钟左右,并采用低热量、低糖负荷的饮食干预,日摄入热能3344~5016KJ。 肥胖患者流产率及先兆子痫、妊娠糖尿病等妊娠并发症明显增高。降体重不仅可减轻PCOS的雄激素过多症和胰岛素抵抗,而且在体重下降达5%~10%时可使月经和排卵恢复,与此同时孕时并发症也随之降低。 调整月经周期降低子宫内膜病变 如果患者没有任何其他症状而只有月经失调症状,采用月经后半周期服用孕激素药物定期撤退就够了。但如果有高雄激素体征,采用口服避孕药特别是抗雄激素活性作用较强的避孕药治疗,能直接对抗雄激素,调整月经周期,改善多毛和痤疮症状。这两种疗法的周期性应用可阻止雌激素对子宫内膜的长期作用,因而也降低了子宫内膜增生病变及子宫内膜癌的风险,有利于排卵的恢复,是PCOS治疗的重要环节之一。 PCOS患者应用避孕药需要注意的是,患者要长期(>6个月)应用,特别是肥胖患者要定期检测血脂、血糖的变化,对有避孕药禁忌证(如高血压)的患者应选择单孕激素周期疗法调整月经周期。 胰岛素抵抗治疗选用胰岛素增敏剂 针对PCOS胰岛素抵抗的治疗是指采用胰岛素增敏剂,最常用的是二甲双胍。治疗近期有利于恢复月经,改善生殖功能;远期可减少代谢综合征等并发症。其副作用是胃肠道症状,如恶心、呕吐、腹泻、肿胀、厌食及胃肠道胀气,乳酸中毒是非常少见的并发症。为避免胃肠道反应,一般餐后即服或餐中服用。缺氧、心血管疾病、肝肾疾病的基础上有血乳酸升高的患者慎用,围手术期及应用含碘显影剂的患者应当停用。二甲双胍可提高PCOS患者的排卵率、受孕率,改善生殖内分泌及代谢紊乱。 三种疗法帮助PCOS不孕患者受孕 PCOS不孕患者的治疗措施包括调整生活方式、诱发排卵及应用辅助生殖技术。诱发排卵的一线治疗为克罗米酚的药物治疗,二线治疗包括促性腺激素治疗或腹腔镜卵巢打孔术。促性腺激素的应用有增加多胎妊娠和卵巢过度刺激症的风险,现多采用小剂量递增促单卵泡发育的方案。三线治疗针对上述治疗失败者,如体外受精-胚胎移植或未成熟卵母细胞的体外成熟培养等。制订合理的高度个体化治疗方案,对病人生育功能的恢复、获得健康的下一代及预防并发症至关重要。
备孕有必要吗?其实,以前是没有所谓“备孕”这一专门说法的,只是最近几年才被炒作为“热词”的,如果你在百度上搜索一下,呼啦一下跳出来的是一大堆的推荐“备孕”的医院,弄的好像不“备孕”就不能怀孕生孩子似的,有些过头了。其实所谓的“备孕”总结起来就三句话:健康的生活方式、一般的体检、适当的准备。有人说,我不想做“备孕”可以吗?不做也可以,多数没有问题,特别是那些本来身体和生活方式就很健康,而且之前也规律做定期体检的人。但是做了更好,“备孕”为自己负责,为未来的孩子负责,可以减少意外。现在很多人不做婚前检查了,孕前检查的确可以发现一些问题。备孕做什么?“备孕”没有标准的套餐,基本上是从以下的项目中选择:一般的检查包括妇科检查,妇科超声检查,妇科内分泌功能检查,白带常规检查,尿常规检查,血常规检查,肝功能及肝炎病毒指标检查。特殊的检查一般会推荐TORCH检查:是指一组病原微生物(即弓形虫、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒)的抗体检查,这组病原体在早孕期的原发性感染可能会引起围产期感染,导致流产、死胎、早产、先天畸形和智力障碍等各种异常结果。孕前检查的目的是了解女性的感染和免疫状态并进行相应的指导。男性孕前检查的项目主要是:精液检查及肝炎指标的检查。其实上面说的主要是常规检查,并不需要很多的特殊检查。至于健康的生活方式,主要是不抽烟、不酗酒(少量饮酒没有问题)、经常运动等。怀孕是需要时间和耐心的,不是想怀孕马上就能怀孕的,部分人可以很快怀孕,部分人可能会需要数月,甚至1-2年才能自然怀孕。在准备怀孕的过程中要顺其自然,别太纠结,别丧失做人的乐趣。我的师弟,著名的生殖专家匡延平并不赞成医生过多的进行“性生活指导”,他见到过不少“性生活指导”导致丈夫“吐槽”的案例。其中一个极端的案例是,在医生的指导下,太太严格规定性生活的时间和次数,经过很久的折腾,虽然终于怀孕了,但是最后丈夫还是提出了离婚,因为实在无法忍受自己沦为“性工具”,把性生活当成任务来完。其实完全可以享受这个制造新生命的过程,在排卵期,太太不要去提这件事,事先吃一顿烛光晚餐或看一场浪漫的电影,XXOO是水到渠成的事情,是一种享受,干嘛要整成“双规”(规定时间、规定次数)呢?备孕需要吃什么?除了健康的饮食结构以外,一般建议在孕前2-3个月开始服用含有叶酸的多种维生素,目的是预防神经管缺陷和其他出生缺陷。备孕需要中医调理吗?一般情况下不需要,如果身体有问题,也喜欢中药的话,可以考虑中医调理。———————————————————
一、适应症①男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育;②宫颈因素不育;③生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育;④免疫性不育;⑤原因不明不育。二、禁忌症①男女一方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病;②一方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾患;③一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期;④一方有吸毒等严重不良嗜好。三、人工授精的基本条件①通过腹腔镜、输卵管碘油造影或通液查证实至少一侧输卵管通畅;②卵巢功能正常,自然月经周期或通过药物促排卵治疗后能正常排卵。③精液(夫精)经过处理后,活动精子总数〉20 ×106 /ml ,前向活动精子总数〉10 ×106 /ml 。
一、分类和分型1、非免疫型RSA 染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型2、免疫型RSA1) 自身免疫型RSA实验室标准具体为:两次(间隔六周或六周以上)或两次以上发现血抗心磷脂抗体或抗β2糖蛋白-1抗体(抗β2-GP-1)抗体呈阳性,或狼疮抗凝因子(LAC)阳性。2) 同种免疫型RSA患者有3次或3次以上自然流产史,无活产、死胎、死产史;经病因筛选排除染色体、解剖和内分泌等异常以及感染等因素,自身抗体检测阴性,排出自身免疫型疾病;微淋巴细胞毒抗体阴性二、系统的病因门诊筛查项目1、一般检查:包括病史采集妇科检查、B超等物理诊断技术2、特殊检查:1) 染色体检查:夫妇染色体核型分析、绒毛培养细胞核性分析;2) 解剖因素检查:B超检查,必要时添加子宫输卵管碘油造影或宫、腹腔镜检查;3) 内分泌检查:包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等4) 巨细胞病毒、弓形虫感染、单纯疱疹病毒等方面检测;5) 血凝状态的检测:血小板聚集实验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒蛋白(GMP -140)和部分血凝时间(APTT)6) 自身抗体检测:包括IFANA(荧光抗核抗体)、ACL(抗心磷脂抗体)、抗β2糖蛋白-1抗体(抗β2-GP-1抗体)LAC(狼疮抗凝因子)等;3、关于复发性流产的病因筛查注意事项 病因筛查是临床分类和分型以及指导临床治疗的关键,为此要注意以下方面:1. 染色体核型分析:不仅要包括夫妇双方,还要注意对每一例妊娠排出物标本的染色体核型分析。2. 子宫解剖畸形:首先要采用无创的检查方法,主要是B超检查,在B超检查不能确定的情况下,可考虑做宫腔镜和子宫输卵管造影(HSG)。3. 宫颈机能检查:于妊娠12和20周分别进行超声检查,阴道内放置水囊200ml,观察宫颈管形态学改变若宫颈长小于2.6cm,颈管内径≥0.5cm则可确诊宫颈机能不全,并进行宫颈环扎术4. 内分泌异常型检查:要注意排除黄体功能不全、PCOS、高泌乳血症、甲状腺功能紊乱和糖尿病。二、自身免疫型RSA的治疗个体化—小剂量—短疗程免疫抑制或抗凝治疗,具体方法如下1. 建立观察指标1)、血凝指标APTT ,D-二聚体2)、血小板凝集指标:PagT ,GMP -1403)、抗磷脂抗体:抗心磷脂抗体(ACA),β2-GP-12. 观察时间 1)、孕前:一次/3—6周 2)、孕后:分为早、中、晚三期观察3. 个体化,小剂量;有指征的使用抗免疫抗血小板凝集和抗凝药物4. 治疗起始时间 1)、预防性:孕前小剂量阿司匹林(25mg/日),小剂量肾上腺皮质激素强的松5mg/日 2)、治疗性:一旦妊娠即开始用药至产前3天。5、 检测指标和治疗方案选择观察指标PaGT和GMP-140D-二聚体自身抗体升高正常升高正常ACL/LAC持续阳性、高滴度SLE患者用药情况小剂量阿司匹林(25mg/日)低分子肝素(5000u/d)小剂量肾上腺皮质激素强的松5mg/日)肾上腺激素根据病情及SLE治疗方案调整剂量1) A 用于单纯PagT/GMP—140升高的患者2) P 用于单纯抗体滴度升高的患者3) L 用于单纯D-二聚体升高的患者4) A+L 用于PagT/GMP-140和D-二聚体同时升高的患者5) A+P 用于PagT/GMP—140和自身抗体滴度同时升高的患者6) L+P 用于D-二聚体和自身抗体滴度同时升高的患者7) A+L+P 用于Pag7/GMP-140,D-二聚体和自身抗体滴度三项升高的患者注:A:阿司匹林;L:低分子肝素;P:肾上腺皮质激素三、同种免疫型RSA的治疗1、免疫原(患者的丈夫或无关第三个体)及患者双方查血常规、尿常规、血型、HIV、梅毒、丙肝、乙肝五项、肝肾功能。2、 采用小剂量淋巴细胞主动免疫疗法:免疫原可为患者丈夫或无关第三个体淋巴细胞(男性或女性均可使用),疗程从孕前开始,孕前主动免疫三次为一个疗程,孕后再主动免疫三个疗程。每次免疫淋巴细胞总数为20—30×106,皮下注射,间隔3周。第一疗程结束后,鼓励患者在三个月内妊娠,如获妊娠在进行一个疗程。如未妊娠则在排出不育症的情况下,重新进行1个月疗程免疫。3、个体化:同种免疫型患者孕期应该检测是否有血小板激活状态及高凝状态,如有,则应在主动免疫基础上联合抗凝治疗方案,阿司匹林和(或)低分子肝素,用法同上。具体方案:①同种免疫型不伴有血小板聚集性增高和高凝状态:应用主动免疫。②同种免疫型伴有血小板聚集性增高:应用主动免疫和阿司匹林。③同种免疫型伴有血小板聚集性增高和高凝状态:应用主动免疫、阿司匹林和低分子肝素。四、随诊内容:随访妊娠情况,及出生后新生儿的情况,统计成功率。
试管婴儿的程序是:你们夫妇带着以往的资料前来就诊,经过我们的全面检查确诊后,建立档案,要准备结婚证、身份证、准生证,制定用药方案,取卵,移植。初次来诊的时间可以在月经来潮的2-3天,空腹,时间2-3个月。